朱丹医生的科普号

说到冠心病，大家都会想到冠脉支架治疗，事实上，冠脉搭桥也是目前冠心病治疗的重要手段。相对冠脉支架，外科手术冠脉搭桥的远期疗效更优。冠脉搭桥的发展趋势近年来主要是向微创和全动脉化发展。我中心在这方面都做了一些工作。冠心病的治疗中有一种病变是比较棘手的，就是多节段病变，通俗来说在单支冠脉上有多处狭窄，每段内径正常的冠脉都不是足够长。在前降支上的多节段病变尤其需要积极处理。有些学者使用内膜剥脱的技术，但这个技术损伤冠状动脉内膜，手术风险大死亡率高。也有些学者选择多个吻合口，就是在正常的血管部位分别吻合，这样做创伤小，但每个吻合口流量相对较少，远期更容易狭窄。我们中心接诊的这个女性病人，52岁，糖尿病多年，发现冠脉病变，前降支多阶段病变，一般这样的病人内科支架治疗效果差，外科搭桥风险也很高。术中前降支跨中段狭窄病变切开约6cm，乳内动脉也切开相应长度。做了前降支端侧吻合，术中流量测定满意，病人术后恢复情况很平稳。患者术前造影片段近年来我们采用跨狭窄补片手法治疗这类病变，取得满意疗效。虽然相对出血较多，但术中麻醉加上及时输血补液，手术总体还是安全的，我们中心接收的这类病人手术治疗后都平稳出院，每年来院随访对自己身体及生活状态也都很满意。

房颤是一种常见的心律失常，也是目前世界上最常见的心律失常之一。患者常见心悸、胸闷气短、乏力等症状，部分患者脑供血不足，引起晕厥。那么，房颤的危害究竟有多大？房颤容易导致血栓形成，引起脑卒中等并发症，部分长期服用抗凝药的患者可能会导致出血；另外，房颤还会导致心力衰竭和心功能受损。房颤可以分为孤立性房颤和合并性房颤。孤立性房颤的主要治疗方法是内科的导管治疗，但大家也许还不知道，对于孤立性房颤的治疗，外科手术的效果更好。房颤还可以分为阵发性和持续性两种类型。对于阵发性房颤，导管治疗可以取得比较好的效果。而对于持续性房颤，我们建议部分病人采用外科消融迷宫手术。虽然外科手术需要体外循环，创伤比较大，但是外科房颤消融是目前疗效最好的治疗房颤的技术，我们已有的经验也说明这个技术优异的治疗效果。在遇到房颤患者，我们会根据房颤的不同类型来制定治疗方案。你可能会问，到底外科房颤消融手术适用于哪些病人呢？一般来说，大多合并病变的病人在接受外科手术同时行房颤消融术。但是对于孤立性房颤，我们也建议积极治疗，尤其是那些在内科消融治疗2次或者多次没有效果的病人。如果这个病人的身体情况能够耐受外科手术，效果会非常好。外科手术的安全性得到了保证，术后两周就可以出院。姚老太，76岁，体型瘦小。发现房颤，二尖瓣返流3年，因为害怕手术风险，一直拒绝手术。最近3个月出现活动耐量明显下降，家属意识到再不手术，反复出现心衰对老太太的寿命有影响，最终决定来医院手术。我们给她做了二尖瓣成形+三尖瓣成形+房颤消融，手术顺利，术后恢复虽然慢一点，但总体还算平稳。这样的病人如果在发现房颤后及时来做消融，可能就不会发展到二尖瓣三尖瓣返流，最终反复心衰，不得不冒风险来做手术。虽然结果还可以，我们还是建议病人发现房颤后应尽早治疗，早期治疗相对安全，疗效好，恢复快，而不是等到有很多并发症冒风险来做手术。姚老太，76岁，体型瘦小。发现房颤，二尖瓣返流3年，因为害怕手术风险，一直拒绝手术。最近3个月出现活动耐量明显下降，家属意识到再不手术，反复出现心衰对老太太的寿命有影响，最终决定来医院手术。我们给她做了二尖瓣成形+三尖瓣成形+房颤消融，手术顺利，术后恢复虽然慢一点，但总体还算平稳。这样的病人如果在发现房颤后及时来做消融，可能就不会发展到二尖瓣三尖瓣返流，最终反复心衰，不得不冒风险来做手术。虽然结果还可以，我们还是建议病人发现房颤后应尽早治疗，早期治疗相对安全，疗效好，恢复快，而不是等到有很多并发症冒风险来做手术。随着科技的发展，为了避免体外循环的损伤，非体外外科微创房颤消融也得到长足发展，双侧开胸小切口左房后壁BOX消融术，这个技术是目前唯一能做到左房后壁连续透壁隔离的消融技术。而左房肺静脉开口是房颤异位起搏点的主要部位。这个技术对持续性房颤消融的5年有效率达到80%，在术中外科医生可以同期夹闭左心耳，消除房颤的另外一个严重并发症-血栓栓塞的来源。即使少部分患者没有取得满意疗效，残余的异位起搏点经导管消融也很容易消除。

心力衰竭是目前医学仍未攻克的难题，现代医学可以让多个心脏疾病在急性期得到有效治疗，而在慢性期有可能发展到心力衰竭这个阶段，严重的心力衰竭危及生命。心脏移植是治疗终末期心力衰竭的金标准。但供体匮乏是这个技术在临床应用的瓶颈，平均20例等待移植的患者中最终仅有一位能成功等到适合的供体。目前国内外每年心脏移植的数量基本稳定在一个水平，多年变化不大。左心室辅助装置（LVAD）是一种机械辅助装置，可以被植入到病人体内，帮助实现机体器官获得正常血液供给。经过多年发展，这项技术是已从早期在心脏移植前的过渡治疗到终点治疗心力衰竭的一种重要手段。那么，LVAD到底是如何起作用的呢？简单来说，LVAD就像是一台小型的机械泵，它一边连接到病人的左心室，将血液从心室腔内中抽出，再通过人工血管送入主动脉。这样，LVAD就能够帮助病人的心脏实现正常的血液循环，从而达到治疗心力衰竭的目的。LVAD有许多优势。首先，它不存在供体匹配的问题，理论上可以工业化生产，无限量供给，不用等待供体。另外，随着材料和科技的发展，第三代全磁浮泵LVAD，操作更加安全、稳定，血液相容性更好，远期疗效更稳定，现有临床数据表明心衰病人植入全磁浮LVAD5年生存率和心脏移植差不多。近年来随着国内技术的不断发展，我们国内已经有全磁浮的LVAD产品，具备开展LVAD植入术的条件。当然，作为一项新技术，LVAD也有一些不足之处，比如需要长时间的电源供应和定期维护等等，但目前我们都会有较好的解决方案。LVAD作为治疗心力衰竭的治疗手段，已经让越来越多的病人受益。我们有一个病人陆先生，今年66岁，是一名退伍老兵，因为情绪压力大、饮食不规律等原因，导致急性心梗，经过介入治疗从急性心梗中活下来，随着时间迁移，心脏出现了泵功能衰竭，确诊为心力衰竭。我们给他安装了LVAD，术后他的心脏功能得到了明显改善，活动量显著提高。术后一周陆先生就回家与家人团聚，重新开始了自己的生活。术后已有一年，能够正常参加社会活动。二位LVAD术后的患者出院前视频

    现今的心脏瓣膜病病人在治疗方案的选择上，可根据其症状严重程度、身体基础状况、年龄段的不同来选择最适合自己的治疗方案。对于年轻病人（<50岁）瓣膜修复术的优势尤其明显，接受瓣膜置换术的年龄越轻，对其预期寿命影响越大。年轻人应尽可能做瓣膜修复手术已得到众多学者的认可。然而对于中年人（50-70岁），我们又应该如何选择更适合的治疗方案？外科生物瓣，介入生物瓣和瓣膜修复应该如何选择？    经常有中年患者来问我：医生，我心超提示主动脉瓣严重反流，应该做瓣膜修复还是介入瓣膜（根据目前北美瓣膜病治疗指南（AATS）介入瓣可以用于65岁以上年龄的患者）？对于这个问题，目前还没有标准答案。任何治疗技术都有其绝对适应症，相对适应症和禁忌症，没有一个技术可以对某个疾病的所有病人都是最佳方案，根据患者不同病症的具体情况，从而选择其合适的诊疗技术方案。对于年老体弱的病人，介入瓣膜创伤小、恢复快、近期疗效好；而对一般情况能耐受体外循环的病人，我们更应该关注治疗的远期疗效。如果术前评估病人瓣环较小，预计植入瓣膜在23号以下，这样的生物瓣膜衰败做介入瓣中瓣技术，术后残留较高的跨瓣压差可能较大。现代瓣膜病的治疗不单考虑这次住院的疗效，更需要考虑病人的愈后终身管理，没有最佳，只有最合适的方案。    随着二尖瓣修复术的逐渐成熟，其远期疗效稳定，适应症的年龄由年轻人逐步向全年龄段人群。现有主动脉瓣治疗的指南都是基于主动脉瓣置换基础的临床数据，而主动脉瓣修复的临床疗效优于主动脉瓣置换，由此我相信日后主动脉瓣修复术的适应症年龄也会像二尖瓣修复一样覆盖全年龄段。

感染性心内膜炎是一个常见的心脏瓣膜感染性疾病，由于一些病原性的微生物，比如细菌、真菌等，在血液中存在到达心脏，引起的一些改变，通常发生在有心脏基础疾病上。感染程度严重的会导致二尖瓣瓣叶，腱索受损、断裂，瓣膜关闭不全引起的心功能不全。细菌赘生物脱落导致脏器栓塞，同时并发相应症状（脑梗、脑出血、肠系膜上动脉栓塞引起小肠坏死）。传统观点认为，彻底清除感染组织，修补局部脓肿，置换人工瓣膜是感染性心内膜炎的标准外科治疗方案。随着越来越多的临床数据证实瓣膜置换影响患者的远期寿命和生活质量，因此二尖瓣修复治疗二尖瓣感染性心内膜炎得到越来越多的学者重视。在彻底清除感染组织和保留尽可能多的正常瓣膜组织中间寻找一个合适的区间，达到既要不残余感染源又有足够多的组织重建瓣膜。这个策略让大约50%的二尖瓣感染性心内膜炎患者保留了自身瓣膜，治愈了这次急性感染，也不影响将来的生活质量和生存寿命。病人老胡，54岁，诊断感染性心内膜炎3周，血培养阳性，给予抗生素治疗，体温正常3天转来我科，术前心超提示二尖瓣严重反流，赘生物2.0cm，脱落引起器官栓塞风险较大，我们急诊给他做手术，术中发现二尖瓣脱垂，有赘生物，切除病变组织，重建瓣膜。术后超声瓣膜反流轻度，继续积极抗炎治疗，使用抗生素6周，防止感染再进一步的发生。这样的治疗方式，让老胡的感染性心内膜炎得到了痊愈，相信日后这一类病人会有一个很好的生活质量。